La incierta prevención del cáncer de cuello de útero

Vacuna contra el virus del papiloma humano
La incierta prevención del cáncer de cuello de útero.

Basado en Rev. Port. Clin. Geral 2007; 23:547-55

Preguntas básicas sin respuesta concluyente.

Frenético ímpetu, sin paragón en el campo vacunal, para la inclusión de la nueva vacuna contra el virus del papiloma humano en casi todos los calendarios vacunales de los países desarrollados.

¿Indica unanimidad lógica y certeza científica? No. Existen dudas razonables acerca de la racionalidad de la decisión de su inclusión en el calendario vacunal. Para ello, once preguntas básicas.

¿Hay cambios recientes en lo que respecta a la infección por virus del papiloma humano? No. De hecho desconocemos su historia natural. Es la ETS más frecuente y la más benigna (el 90% de las infecciones curan espontáneamente). Seguimos sin saber porqué algunas infecciones son persistentes y cancerígenas ( al cabo de 20 – 30 años provocan cáncer de cuello de útero).

¿Hay cambios en los países desarrollados de la epidemiología del cáncer de cuello de útero que lo justifiquen? No. Por ejemplo, en España la incidencia se mantiene estable y baja, así como la mortalidad (respectivamente, de 7.11 y de 2.4 casos por 100.000 mujeres y año). En EEUU disminuye, y cada año hay unos 11.100 nuevos casos y unas 3.700 muertes por cáncer de cuello de útero.

La inmunidad natural, ¿conlleva la presencia de anticuerpos en sangre? No. La cifra de Ac. En sangre es muy baja o inexistente (en la mitad de los casos) en las mujeres inmunes naturalmente. La infección no conlleva viremia (la replicación vírica se produce en la superficie epitelial, muy lejos de las células presentadoras de Ag. y de los macrófagos). Desconocemos en detalle la respuesta inmunológica normal, pero es muy efectiva. Además, no se ve afectada por la reexposición debida a la actividad sexual continuada.

La vacuna, y re-vacuna, provoca la presencia en sangre de Ac., en dosis de hasta veinte veces las máximas normales, pero ¿existe relación demostrada entre el nivel de anticuerpos y la eficacia de la vacuna? No. No hay correlación inmunológica demostrada. Ignoramos el mecanismo de acción de la vacuna. Se supone que los anticuerpos en sangre ayudan a eliminar los virus en la superficie epitelial, pero no sabemos como. La inmunidad natural es celular, no serológica.

Si la vacuna elimina los virus, ¿puede tener un doble efecto, beneficioso y perjudicial? Sí. Por ejemplo, la vacuna disminuye las infecciones persistentes y las lesiones pre-malignas causadas por los virus contra los que se vacuna (beneficioso). Pero si eliminase otros virus del papiloma humano no sabríamos cómo valorarlo. Por ejemplo, la coinfección con los tipos 6 y 11 (bajo riesgo oncológico) disminuye la posibilidad de ser infectado por el tipo 16 (alto riesgo oncológico). En general se acepta que la vacuna evita la presencia o actividad de los virus contra los que vacuna. Por ello cambia la “ecología” del cuello uterino y alrededores, hay datos que sugieren un efecto de “nicho ecológico”, que permite la proliferación de otros virus de alto riesgo oncológico, o la transformación de los de bajo riesgo.

¿Se ha demostrado su efectividad? No; no se tienen datos sobre su efectividad en la práctica clínica diaria, ni siquiera ensayos clínicos con resultados en salud en las niñas en que se propone la vacunación. Se tienen datos de eficacia de casi el 100%(resultados de ensayos clínicos para los que se cumplen todas las condiciones ideales, muy diferentes de la clínica diaria), para lesiones asociadas a los virus contra los que se vacuna, en mujeres de 16 a 26 años, generalmente blancas, sanas, de países desarrollados y educadas. Cuando se tiene en cuenta “la intención de tratar” (se incluyen todos los pacientes participantes en los ensayos, aunque no hayan cumplido las condicione ideales) la eficacia baja al 50%, y si se incluyen las lesiones asociadas a los virus contra los que se vacuna, la eficacia baja hasta el 17%.

¿Se sabe cuanto dura la inmunidad? No, no se sabe. Lo máximo demostrado son cinco años. Si la inmunidad decae, se podría precisar una re-vacunación cada cierto tiempo. Además del gasto y complicaciones que ello implica, no sabemos si al ceder la inmunidad artificial se debilitaria la inmunidad natural y habría infecciones oncogénicas más graves y agresivas ( algo parecido sucede con la vacunación contra la varicela).

¿Se ha determinado el coste – efectividad de la vacuna? Sí. Pero se asumen condiciones no demostradas. Especialmente respecto a la efectividad y respecto a la duración de la vacuna. De hecho, en condiciones muy probables, si la inmunidad provocada por la vacuna dura menos de 30 años, y si la efectividad es del 70% en Canadá, es coste – efectividad es nulo. Es decir, habría que vacunar a infinitas niñas para evitar un caso de cáncer de cuello de útero.

¿Sirve en mujeres que ya han iniciado la actividad sexual? No. Las mujeres se contagian al comienzo de la actividad sexual. La eficacia (ensayos clínicos, condiciones ideales) es muy baja en mujeres que ya han iniciado la actividad sexual, alrededor del 17%. Es una vacuna profiláctica (que evita el contagio), no terapéutica (que elimine el virus de las células epiteliales).

¿Hay ensayos clínicos y estudios independientes, no financiados o promovidos por la industria farmacéutica? No, o son irrelevantes. El grueso de la investigación sobre la vacuna contra el virus del papiloma humano ha dependido, depende y dependerá de la industria que fabrica dichas vacunas. Se ignora porqué los gobiernos de los países desarrollados han renunciado a tener un papel activo en el conjunto de la salud sexual, y se reservan sólo el papel pasivo de “pagador” de la vacuna.

¿Se precisa mantener el programa actual de detección precoz del cáncer de cuello de útero? Sí. Los actuales programas de cribaje con la citología (Papanicolau) tienen graves problemas de cobertura y fundamento científico, pero la vacuna no los evita, pues combate sólo dos de los quince virus oncogénicos. No sabemos en que forma se modificará la sensibilidad y especificidad del cribaje.


La infección

El virus del papiloma humano se trasmite por contacto, por abrasión de la piel (no por los fluidos sexuales), durante las relaciones sexuales.

Es la ETS más frecuente e inocua.

El uso del preservativo disminuye el contagio pero no la elimina.

A mayor promiscuidad, mayor probabilidad de infección.

Algunos tipos de VPH tienen capacidad oncogénica, y provocan mitosis sin control, displasia, carcinoma in situ, y cáncer de cuello de útero.

El virus es causa necesaria, pero no suficiente.

La edad, la pobreza, el tabaquismo, la paridad, la coexistencia con otras ETS, la inmunodepresión y otros factores desconocidos son clave para el desarrollo de la enfermedad.

Las mujeres se contagian al comienzo de sus relaciones coitales, pero en la mayoría de los casos la infección se elimina por medios naturales, espontáneamente.

No se conoce bien la historia natural, pero la tasa de infección es máxima en la primera juventud y regresa a partir de los 30 años.

La inmunidad no se asocia a la presencia de anticuerpos, sino a la inmunidad celular.

Importa la infección que se mantiene.

La capacidad oncogénica de la infección permanente es lenta; lleva hasta 10 años producir lesiones precancerosas, y otros 10 años el producir el carcinoma in situ.

La prevalencia mundial varía con la edad, la cultura y la pobreza de la población.

Las cifras más altas se dan en Haití, el país más pobre del mundo.

La prevalencia más alta se dá en Africa (media del 22%).

En Europa la tasa está en torno al 8%

En España es del 3% en mujeres mayores de 30 años. No existen estudios de base poblacional


La Prevención Secundaria

La citología de cuello de útero es el método más antiguo de cribado que existe.

Es también, el menos evaluado científicamente.

En España el 75% de las mujeres se hace al menos una cada 3 años.

Entre las 600 muertes anuales en España por cáncer de cuello de útero, no se había hecho citología al 80% de las mujeres.

La clasificación de las citologías lleva a gran confusión a las mujeres y a los médicos de cabecera.

La displasia leva, LSIL, antiguamente conocido como CIN 1, es totalmente irrelevante, una variación de la normalidad, no patológica, demostración de infección viral que se resuelve por sí misma.

El HSIL, displasia de alto grado, agrupa los previos CIN 2 (displasia moderada) y CIN 3 (displasia grave y carcinoma in situ). El primero (CIN 2), es una displasia moderada que hasta en el 40% cura espontaneamente.

Al diagnosticar HSIL (SIL de alto grado) se mezclan displasias de muy distinto pronóstico.

Los nuevos métodos de determinación previa del ADN de virus del papiloma humano permitirían excluir de las citologías a todas las mujeres que den negativo y tengan más de 30 años.







La Vacuna

La vacuna contra el VPH, tiene actualmente dos presentaciones, tetravalente (contra el carcinoma y contra las verruga genitales) y bivalente (contra el carcinoma).

En ambos casos se vacuna contra dos de los quince virus de alto poder oncogénico, los tipos 16 y 18.

Es una vacuna “profiláctica”, no terapéutica (evita la infección, no la cura).

Se vacuna contra la cápsula, no contra las proteinas oncogénicas.

No se modifica la inmunidad celular (que permite eliminar las células infectadas), tan sólo se producen anticuerpos (que se supone eliminan el virus de la superficie del cuello del útero).

Se recomienda en niñas de 9 a 12 años.

Se administra por inyección i.m.

Son tres dosis, con cierta flexibilidad en su calendario.

Lleva como adyuvante el hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo.

Es compatible con anticonceptivos orales.

Se ha encontrado aumento de abortos en las vacunadas.

Tiene buena inmunogenicidad, y se alcanzan niveles en sangre hasta 20 veces los normales en la mujeres espontáneamente inmunes.

No sabemos la correlación entre las cifras de anticuerpos en sangre y la eficacia de la vacuna.

Desconocemos el resultado del binomio seroconversión – proteción.




Su eficacia está demostrada con:
Resultados intermedios, no finales (disminución de displasias, no de cánceres de cuello de útero ni de muertes por el mismo).
Con resultados que no distinguen entre CIN2 y CIN3.
En grupos muy seleccionados en ensayos clínicos y con mujeres de 16 a 26 años.

No está demostrada su eficacia en el grupo de población que se propone vacunar, niñas de 9 a 12 años. En esta caso se ha demostrado su capacidad inmunogénica (producción de anticuerpos en sangre).

No está demostrada su eficacia en varones.

Está demostrada su ineficacia en mujeres no vírgenes.

No hay datos de efectividad (en la práctica habitual en la población general).

La duración demostrada de su eficacia es de cinco años. Pero en general se da por hecho que dura toda la vida.

La duración es crucial en los cálculos de coste – efectividad.

Cabe la posibilidad de que la inmunidad contra los virus 16 y 18 dé mayores oportunidades a otros tipos del virus que aprovechen el “nicho vacante”. En este sentido apunta algún dato de uno de los ensayos clínicos.

No hay muchos datos al respecto, pues desconocemos el impacto de la vacuna en la historia natural de la infección.

A 30 de Junio de 2007 (7 millones de dosis administradas en EEUU), se declararon 2.531 posibles efectos adversos (incluyendo siete muertas y 13 casos de polineuritis de Guillain Barré. El 4% de los efectos adversos se dio en mujeres (¡y varones!) fuera de la población de vacunación recomendada.

Los efectos adversos fueron más graves, cuando se asoció la vacuna contra el VPH a la vacuna de la meningitis.


Algunas cuestiones generales

Asombra el entusiasmo y el apoyo a favor de la vacuna de organizaciones políticas conservadoras, ante una vacuna que tiene que ver con conductas sexuales que habitualmente rechazan o reprueban (ni las mujeres vírgenes ni las que tengan pareja monógama perfecta se infectaran nunca).

La vacunación reconoce, de facto, que la promiscuidad sexual es la norma, no la excepción.

En EEUU ha sido muy comentado el caso del gobernador del estado de Tejas, republicano, que ordenó la vacunación obligatoria. Se demostró posteriormente su conflicto de interés con la industria farmacéutica productora de la misma.

Esa misma industria financia un grupo de legisladoras de todos los estados estadounidenses, Women in Government.

Las vacunas son un tesoro sanitario, lo que más ha hecho por la salud de la población tras la educación general obligatoria y el suministro y depuración del agua potable. Las primeras tenían una efectividad y una eficacia asombrosa. Háblese de la Polio o del Tétanos…¡Cuantas incapacidades y muertes han evitado!

La vacuna contra el VPH es bien distinta. Su bajo impacto en salud, como el de otras nuevas vacunas, puede contribuir al desprestigio de las vacunas en general.

Ya hay problemas reales con vacunas como la de la gripe( Guillain Barré), la triple vírica (trombocitopenia), la anti-neumocócica (selección de nuevos serotipos agresivos), la anti-varicela (agotamiento de la seroconversión y presentación tardía de casos más graves) y la inyección de mercurio (por el uso de tiomersal como conservante; hasta 37 microgramos con el calendario vacunal en conjunto).

Otros problemas: la asociación del autismo con la vacuna TV, o la esclerosis múltiple con la de la hepatitis B, o la colitis ulcerosa con la vacuna contra el sarampión.

Conviene ser cautos y prudentes con las nuevas vacunas , para no perder “el tesoro” sanitario que representa el conjunto previo.

Son muchos los padres y profesionales que empiezan a pensar que habría que simplificar el calendario vacunal obligatorio, para dejarlo en lo esencial, sobretodo ante infecciones como las de transmisión sexual, que conllevan decisiones de conducta individual y que no aportan “inmunidad de grupo”.

Sorprende que una vacuna del siglo XXI se aplique mediante inyección, cuando las inyecciones han prácticamente desaparecido en Atención Primaria.

Necesitamos nuevas vías de administración.

También necesitamos calendarios vacunales más científicos, basados en la efectividad probada, y al menos “europeos”.

Es muy imprudente hablar de “vacuna contra el cáncer”, o “contra el cáncer de útero”, o “contra el cáncer de cuello de útero”, como se ha hecho. Es falso. Es la vacuna contra algunos tipos de virus del papiloma humano (contra una proteína de su cápsula, para ser exactos).

El mercado vacunal ha pasado en apenas unos años años del abandono, por su escaso rendimiento comercial, a una actividad febril, especialmente en torno al cáncer y a las vacunas personalizadas. En los 6 primeros meses del 2007 Merck, la compañía fabricante de la primera vacuna (tetravalente) autorizada y aplicada ha tenido beneficios en este campo de 2.000 millones de dólares, equivalente al total del 2006, y a casi el doble que en todo 2005.

Conviene que los profesionales de A.P. “protejamos” a las niñas y adolescentes, hasta ahora sanas y no necesitadas de más cuidados que verlas crecer.

La medicalización anexa a su vacunación “contra el cáncer” puede dar pie a la implantación de “unidades de menarquía”.

Por otra parte, nada impediría que se pidiera el consentimiento informado a las adolescentes y/o a los padres, puesto que se trata de vacunar “contra las consecuencias” de una conducta individual.


Conclusiones

Desconocemos mucho, y esencial , sobre la historia natural del cáncer de cuello de útero.

Los datos sobre eficacia no han demostrado que la vacuna contra el virus del papiloma humano disminuya la incidencia y/o la mortalidad del cáncer de cuello de útero.

No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación contra el virus del papiloma humano.

No hay razones científicas que avalen la urgencia por vacunar.

No se han definido los objetivos de la vacunación.

No sabemos el impacto sobre la percepción del riesgo de ETS.

Vamos de extrapolación en extrapolación (de primera juventud a adolescencia, de seroconversión a eficacia, de resultados intermedios a resultados finales, de duración probada de cinco años a supuestos de por vida) y con ello se pierde en seguridad y en ciencia.

Conviene la prudencia para errar ni generar expectativas excesivas, temores y/o desconfianza en la población.

Si las autoridades políticas introducen la vacunación, es fundamental que los profesionales y la población conozcan sus beneficios y riesgos. En último término, cabría plantear el consentimiento informado a las adolescentes. Sin olvidar la necesidad de estudios que permitan valorar a corto y largo plazo el impacto y la seguridad de tal decisión.