Actualización: F. Corrad, Coms-la-Ville. Francia. (Práctica Pediátrica, 16 – Mayo – Agosto 09).
Puesta en escena: Francisco Javier Ramos Alija, Nov. 09. Fruto de una sesión clínica reciente en el Centro de Salud.
< Introducción
Los nuevos conocimientos han permitido revisar el concepto de fiebre y la forma de manejarla. No es habitual que una revisión de este tipo afecte tanto a nuestra vida cotidiana. Antes de conseguir que los padres acepten este cambio de mentalidad, es indispensable una introspección personal para modificar nuestro discurso médico.
Evolución Histórica
Los resultados concordantes y dramáticos de algunos estudios sobre las consecuencias de las convulsiones febriles, realizados de 1949 a 1978 por neuropediatras, traumatizaron al mundo médico y, como consecuencia, a los padres.
Dijeron estos Neuropediatras: retraso mental (¡un 22%!), dificultades de aprendizaje, retraso en el lenguaje, trastornos del comportamiento, deficit de atención, epilepsia residual 20 veces más frecuente que en la población general y amenaza en cada acceso febril de un estado del “mal convulsivo”, con sus secuelas y la posibilidad de fallecimiento.
Desde entonces la fiebre como superara el umbral fatídico de los 38ºC debía bajarse por todos los medios.
Este empeño dio lugar a enfriamientos extremos (baños fríos con su adagio: “temperatura del agua 2ºC inferior a la temperatura rectal”…
…niños con escasa ropa, bebidas frías, aplicación de bolsas de hielo…).
También aparecieron los excesos terapéuticos: Tratamientos sistemáticos de fiebre con uno o dos antipiréticos regularmente alternados y durante un tiempo excesivo, así como la adición sistemática de Diazepam, que atontaba rápidamente a los niños.
Tres estudios epidemiológicos sin sesgo1-3 marcaron el alba del renacimiento. Los niños nacidos durante una semana determinada y que habían presentado una convulsión con fiebre (definición internacional de 1980) fueron evaluados a la edad de 10, 11 y 12 años.
1.- Ross EM, et al. BMJ. 1980;280(6.209):207-210.
3.- Knudsen FU, et al. Arch Dis Child. 1996; 74(1): 13-18.
No se observaron fallecimientos ni deficiencias neurológicas, el desarrollo era el mismo que el de los demás niños e incluso, en un pequeño estudio, la memoria era mejor (!) aunque la frecuencia de epilepsia era mayor (un 0,72%)1, por lo que es posible preguntarse sobre la responsabilidad directa de la convulsión sobre estos aspectos…
Los efectos de la fiebre alta puestos en duda
Fiebre y convulsión
La clínica describe la posibilidad, en un mismo niño, de convulsionar con un grado de fiebre que puede ser superado posteriormente sin manifestaciones.
Niños con convulsiones han recibido justo antes de la crisis tanto paracetamol como los niños de control.
Tres estudios no han podido demostrar la importancia de los antipiréticos para evitar la recidiva de la convulsión con fiebre.
Fiebre e Hipertermia maligna.
El análisis de las condiciones de aparición de este síndrome excepcional, con un pronóstico temible (secuelas, fallecimiento…), demuestra la asociación de fiebre banal y condiciones hipertérmicas (exceso de ropa, en especial cobertura de la cabeza, exceso de calefacción en la habitación…), lo que induce a llamar a este síndrome de fiebre-hipertermia.
Fiebre y comportamiento patológico.
Se tiene la costumbre de atribuir a la fiebre todas las alteraciones del comportamiento del niño enfermo: apatía, disminución de la capacidad de realizar esfuerzos intelectuales, del interés por comunicarse, de explorar, del apetito, de la sed. Un mejor conocimiento de las consecuencias de la reacción inmunitaria permite exculpar a la fiebre de ser la causante de estas alteraciones.
El mediador oculto del comportamiento en caso de defensa inmunitaria:
LAS CITOCINAS
LAS CITOCINAS
Durante la reacción de defensa del organismo, la batalla inmunitaria libera citocinas a la corriente sanguínea, a partir de nuestras células inmunocompetentes, en especial las interleucinas IL-1, IL-6, TNF e interferones.
El mediador oculto del comportamiento en caso de defensa inmunitaria:
Estas citocinas desencadenan, por medio de la enzima COX2, la síntesis de prostaglandina PG2.
Esta prostaglandina actúa sobre el centro regulador de la temperatura situado en el hipotálamo anterior, que desencadena la fiebre. (Recordemos que, simultáneamente, otras sustancias hacen bajar la temperatura, regulando así de forma espontánea la fiebre).
Por otra parte, la PG2 estimula en el hígado la rama aferente del nervio vago (parasimpático), un auténtico centinela del tronco y de la cabeza. Esta activación produce la secreción intracerebral de las mismas citocinas (IL-1, IL-6 y TNF).
Funciones de las Citocinas
Interleucina 1 y convulsión:
En el ratón, la inyección de una dosis elevada de IL-1 desencadena una convulsión, y carece de efecto cuando el animal, genéticamente modificado, no tiene receptores de la IL-1.
Interleucina 1 y convulsión:En el niño, los leucocitos extraídos después de una convulsión con fiebre segregan 8 veces más IL-1 (p=0.0007) que los de un grupo que no ha convulsionado4
4.- Matsuo M, et al. Pediatr Neurol. 2006; 35(2): 102-106
IL-1, IL-6, TNF y comportamiento patológico.
En el ratón, las manipulaciones genéticas muestran el papel de la IL-1, la IL-6 y el TNF para este comportamiento.
En el hombre, en el curso de enfermedades prolongadas (EBV, virus Ross River, Fiebre Q), el aumento de IL-1 y de IL-6 se correlaciona con fiebre, malestar, dolor, fatiga, disminución de la concentración e incomodidad5.
5.- Vollmer-Conna U, et al. Psycol Med. 2004; 34(7): 1289-1297
IL-1, IL-6, TNF y comportamiento patológico.
…Tres horas después de una vacunación contra la fiebre tifoidea, en ausencia de fiebre, la IL-6 está aumentada en un 106% en los pacientes que perciben un malestar con respecto a los que no lo perciben6.
6.- Wrigt CE, et al. Brain Behav Immun. 2005; 19(4): 345-350
IL-1, IL-6, TNF y comportamiento patológico.
Si se inyectan bajas cantidades de toxina de Salmonella comparado con suero fisiológico i.v. a doble ciego que no comporta fiebre, las elevaciones de la IL-1 Ra (antagonista del receptor de la IL-1 que indica la presencia de IL-1), IL-6 y TNF se correlacionan con un aumento de los signos de ansiedad, depresión y una disminución de la memoria y de la facultad de aprendizaje7.
7.- Reichenberg A, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58(5): 445-452
IL-1, IL-6, TNF y comportamiento patológico.
En la gripe A o la infección por rinovirus, el aumento de la IL-6 se asocia a signos depresivos con disminución de los efectos positivos.
Inversamente, la depresión se acompaña a menudo de un aumento de las citocinas. Las relaciones entre inmunidad y psiquismo son, pues, reales, y el comportamiento patológico en un paciente con fiebre es una “depresión de causa inmunitaria”.
IL-1, IL-6, TNF y comportamiento patológico.
Así pues, comportamiento patológico y convulsión aparecen al mismo tiempo que la fiebre, pero sus activaciones son paralelas. A veces se asocian a la fiebre, pero no dependen directamente de ella.
Conclusión: “Por lo tanto, no hay motivo para temer la fiebre específicamente. La búsqueda de la apirexia no constituye un objetivo en sí mismo y no debe conducir a tratamientos sistemáticos8.
8.- Mise au point sur prise en charge de la fièvre chez l´enfant. AFSSAPS 2005 (http://afssaps.sante.fr/htm/10/fievre/mapfiev.pdf).
Una nueva imagen de la fiebre
Desde hace 600 millones de años, el aumento de la temperatura corporal es una reacción de supervivencia. Esto se ha demostrado par numerosas especies (peces, anfibios, reptiles, mamíferos). En caso de enfermedad, las especies vivas cuya temperatura depende del exterior buscan emplazamientos más cálidos (agua caliente, sol).
En el hombre, y para las enfermedades “corrientes”, los intentos de demostrar la importancia de la fiebre para la curación, hasta la fecha, no son demostrativos. En cambio, hay consenso para las enfermedades graves (sepsis, meningitis).
Por lo tanto, se podría concebir la fiebre como una señal de activación inmunitaria, movilizada a partir de cierto nivel de defensa y útil en las agresiones graves.
¿Cómo transmitir a los padres esta nueva cara de la fiebre?
El peso de las palabras:
Ante todo hay que eliminar de nuestro discurso las expresiones que se han hecho familiares con el tiempo y que mantienen los antiguos conceptos de la fiebre.
El peso de las palabras:
“Convulsión febril”: la asociación de estas dos palabras estigmatiza la fuerza de asociación. Sería más apropiado decir “convulsión con fiebre”.
El peso de las palabras:
Los “antipiréticos”: Los medicamentos utilizados son a la vez antipiréticos y analgésicos. En la medida en que su interés principal es la lucha contra el malestar, sería más coherente denominarlos por la propiedad que se acerque más a este objetivo. El efecto antipirético es un efecto secundario. Deberíamos llamar a estos medicamentos “analgésicos”.
El peso de las palabras:
“El tratamiento de la fiebre”. En boca de un médico o personal sanitario, la palabra tratamiento afecta a una enfermedad o a las heridas. Esta amalgama tiende a considerar la fiebre como un resumen de la enfermedad. ¡Error manifiesto! ¿Se utiliza esta palabra en medicina para calmar la sed, considerar una polipnea o cualquier otra reacción fisiológica?
El peso de las palabras:
La “tolerancia de la fiebre”. ¿Quién no ha utilizado esta expresión? Figura en todos los manuales de Pediatría y hace pensar que la fiebre puede acompañarse de signos de intolerancia. ¡Por sí sola, esta expresión resume el concepto de fiebre de mitad del siglo pasado! Ahora, en cualquier caso, deberíamos hablar de tolerancia de la enfermedad.
El choque de las imágenes.
No hay nada tan eficaz para representar el valor y el lugar de la fiebre como asociarla a una imagen familiar. Para la fisiología: imagen de la mano abierta, en la que la palma representa la localización de la enfermedad y los cinco dedos representan la estimulación de las citocinas (Convulsión, Apetito, Energía, Disminución de Tª, y Aumento de Tª).
El choque de las imágenes.
Para la conducta que debe seguirse: imagen del cuadro de mandos de un coche. Se enciende un piloto (gasolina u otro). ¿Qué haces? ¿Te apresuras a pegar un adhesivo para ocultar el piloto (caso del paracetamol, reflejo habitual) o tienes en cuenta esta señal, evalúas la situación y tomas una decisión?
Cuatro situaciones particularmente didácticas
1.- Ante un niño febril que no tiene otros síntomas:
Tanto en la consulta como en el caso de llamada telefónica, indicar a los padres lo que deben hacer y recordarles que la fiebre no es peligrosa. Hablarles de que el sistema defensivo está haciendo su trabajo.
2.- Ante un niño mayor con fiebre:
Debemos explicarle su enfermedad y facilitarle autonomía, proponiéndole, si no se siente bien, que solicite su remedio específico.
3.- Las consignas postvacunales:
A menudo se receta un medicamento sistemáticamente después de la administración de una vacuna susceptible de provocar efectos secundarios. Un estudio demuestra que, después de la información y el consejo sobre medicación, la administración de analgésicos es del 31% y que la adhesión de los padres a esta forma de actuar es muy fuerte (87%), y eso sólo con que el paciente muestre un “estado de inquietud”.
4.- Receta (punto de vista alopático):
Si hay fiebre mayor de 38º y la comodidad está preservada: ningún medicamento. Proponer beber agua con frecuencia, no abrigar demasiado al niño, no calentar en exceso la habitación.
Si hay fiebre mayor de 38º y la comodidad no está preservada: En este caso, prescribir un analgésico.
En realidad, esta manera de actuar sería más adecuada si se formulara “en caso de malestar” en lugar de “en caso de fiebre”.
¿Cómo acompañar a los padres en esta reconsideración?
Más allá de las palabras y de las situaciones, ¿cuáles son los principios que deben adoptarse para que los padres acepten esta reconsideración de conceptos tan bien anclados?
Mediante la negociación y la repetición, la percepción de un concepto puede evolucionar, a través de ensayos sucesivos y experiencias progresivas, para renunciar a un sistema de referencia y pasar a otro.
Esta transición tiene un coste (inquietud, interrogación). Este esfuerzo solo está justificado si existe una compensación narcisista. La satisfacción se basa en la valorización de la imagen del niño a los ojos de los padres. El descubrimiento de la fiebre significa que, sin esperar la intervención de los padres, el niño ya ha desencadenado el solo sus defensas inmunitarias. Es una demostración de autonomía y una invitación a respetarla, y todo esto sin medicación si la calidad de vida del niño está conservada.
Este enfoque requiere empatía, disponibilidad y responsabilidad por nuestra parte. La estructura de nuestros cuidados, por la frecuencia de las consultas, la fidelidad de los padres y la calidad de la confianza que ponen en nuestra relación es especialmente adecuada para estos acompañamientos.
Ventajas y riesgos de este enfoque
Tres beneficios:
1.- Una mayor serenidad, puesto que el miedo se centra solo en una fuente de inquietud legítima, la enfermedad. ¡Se termina con la ansiedad de las madres, que sacan el termómetro de las nalgas de su hijo enloquecidas por conocer la cifras antes de que haya tenido tiempo de estabilizarse!
2.- Aprender a valorar la competencia del niño. Su autonomía se pone de manifiesto a través de la fiebre. Del estatuto de pequeño ser frágil que padece una agresión, más o menos salvado por las defervescencias medicamentosas, pasa atener un papel activo.
3.- Aprender a valorar la competencia de los padres. Tiranizados por la fobia de los males atribuidos a la fiebre, formados en el carácter sistemático y obligatorio de la administración de medicamentos, recuperan su juicio y su autonomía para valorar su grado de intervención en función del conocimiento de su hijo.
El riesgo:
Es el de trivializar el origen de la fiebre. La fiebre no es la enfermedad.
La eliminación de las inquietudes sobre la fiebre no debe comportar una pasividad general, sino centrar la movilización sobre la causa de la enfermedad.
No hay comentarios:
Publicar un comentario